神經(jīng)外科是外科學(xué)的一門重要分支，是在外科學(xué)基礎(chǔ)上，研究人體神經(jīng)系統(tǒng)(腦、脊髓和周圍神經(jīng))及其附屬機(jī)構(gòu)(顱骨、腦膜、腦血管等)的損傷、炎癥、腫瘤、畸形和某些功能紊亂疾患(如神經(jīng)痛、癲癇等)的病因、發(fā)病原理、病理、癥狀、診斷與防治的理論和技術(shù)。其學(xué)科基礎(chǔ)復(fù)雜，思維系統(tǒng)嚴(yán)密，手術(shù)操作精細(xì)，僅是其中的顱腦外傷部分，其涵蓋的內(nèi)容就可以用“豐富多彩”來形容。但本科階段的實(shí)習(xí)只有短短2周時(shí)間，實(shí)習(xí)的內(nèi)容與所用的時(shí)間不能成正比，這就對(duì)實(shí)習(xí)的指導(dǎo)工作提出了較高的要求。如何在如此有限的時(shí)間內(nèi)學(xué)到更多的東西，是教學(xué)雙方必須考慮和解決的問題。對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師的帶教工作，大家都會(huì)有自己的一套成熟做法。筆者認(rèn)為，神經(jīng)外科的實(shí)習(xí)工作，重點(diǎn)應(yīng)在對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床應(yīng)用思維能力的培養(yǎng)，也就是教會(huì)實(shí)習(xí)醫(yī)師如何把理論知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)際中去，學(xué)會(huì)分析具體的病例，理順診斷和治療的思路；而具體的手術(shù)基本操作則交給進(jìn)一步的?？漆t(yī)師培訓(xùn)?，F(xiàn)就自己所在科室最近幾年的一點(diǎn)工作心得進(jìn)行總結(jié)，以供大家參考。

一、生動(dòng)細(xì)致的入科教育是激發(fā)實(shí)習(xí)生工作興趣的前提

       實(shí)習(xí)階段是學(xué)生向醫(yī)生過渡的準(zhǔn)醫(yī)生階段，是從校園到社會(huì)的過渡階段，在此關(guān)鍵階段，作為一名實(shí)習(xí)醫(yī)生，或多或少會(huì)存在一些困惑，所以在其人科的第一天，人科教育是必需的，其作用也不容忽視。入科教育時(shí)，除了常規(guī)向?qū)嵙?xí)醫(yī)師介紹神經(jīng)外科的內(nèi)容和特點(diǎn)、實(shí)習(xí)的內(nèi)容和要求、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)要求以及一些與患者及其家屬打交道的技巧外，我們還會(huì)向他們?cè)敿?xì)介紹我們科的歷史沿革及現(xiàn)狀。向?qū)W生做科室發(fā)展史的簡(jiǎn)單介紹，看似與實(shí)習(xí)內(nèi)容不相干，卻使入科教育變得生動(dòng)，從而緩解實(shí)習(xí)醫(yī)師的緊張情緒，更能使學(xué)生產(chǎn)生一種親切感、歸屬感和榮譽(yù)感，使其對(duì)接下來的實(shí)習(xí)生活產(chǎn)生興趣、充滿期待。

二、指導(dǎo)學(xué)生抓住實(shí)習(xí)的重點(diǎn)是實(shí)習(xí)工作取得實(shí)效的根本。

       由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的解剖復(fù)雜，加上人類對(duì)大腦機(jī)能的認(rèn)識(shí)并不是十分清楚，而且病人的臨床癥狀、體征千差萬別，同種、同部位的疾病可有不同的臨床表現(xiàn)，不同的臨床表現(xiàn)也可能是同一種或同一部位的疾病，這給神經(jīng)外科疾病的診斷帶來了一定的困難。即使是?？漆t(yī)師，沒有五年的工作經(jīng)驗(yàn)也很難掌握其基本處理原則，更何況是實(shí)習(xí)醫(yī)師、在短短兩周時(shí)間內(nèi)。在這種情況下，實(shí)習(xí)醫(yī)師容易產(chǎn)生一種畏難情緒，Hudson稱之為“Neuro—phobia”，也就是“神經(jīng)恐懼”，而克服神經(jīng)恐懼的最有力的方法就是“化繁為簡(jiǎn)”，幫助實(shí)習(xí)醫(yī)師理清思路，抓住重點(diǎn)；讓他們知道要想在較短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到?？漆t(yī)師的水平是不可能的，應(yīng)該根據(jù)教學(xué)大綱的要求，明確自己需要掌握重點(diǎn)內(nèi)容，然后制訂適合于自己的實(shí)習(xí)計(jì)劃，而不應(yīng)好高鶩遠(yuǎn)，片面追求專業(yè)性太強(qiáng)的有關(guān)知識(shí)和內(nèi)容，片面注重手術(shù)操作。所以，我們?cè)谌肟平逃耐瑫r(shí)，也會(huì)發(fā)給實(shí)習(xí)醫(yī)師所謂的“題庫(kù)”，上面根據(jù)教學(xué)大綱列出了以“顱內(nèi)壓增高、腦疝、顱腦外傷”為主的20余道題目，如名詞解釋“顱內(nèi)壓增高”、“腦疝”、“中間意識(shí)清醒期”，如簡(jiǎn)答題“簡(jiǎn)述GCS評(píng)分”、“硬腦膜外血腫的臨床表現(xiàn)”、“小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)”、“凹陷性骨折的手術(shù)指證”等。這樣，就能使實(shí)習(xí)的重點(diǎn)更加直觀和具體化，以免實(shí)習(xí)醫(yī)師在實(shí)習(xí)過程中兇涉及面過廣而流于表淺，而實(shí)習(xí)過后卻對(duì)神經(jīng)外科的了解還是一片模糊。實(shí)際工作表明，大多實(shí)習(xí)醫(yī)師在基礎(chǔ)階段對(duì)神經(jīng)外科的知識(shí)一知半解，到實(shí)習(xí)階段已經(jīng)遺忘得差不多了，通過“題庫(kù)”的方法可以讓其更快地抓住重點(diǎn)、提高效率，充分利用短暫的實(shí)習(xí)時(shí)間來掌握相關(guān)知識(shí)。

三、問題教學(xué)法在教學(xué)查房中的應(yīng)用是引領(lǐng)實(shí)習(xí)生開展工作的重要手段。

       教學(xué)查房是培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床能力的重要手段，通過問診、查體等基本操作以及對(duì)臨床各種輔助檢查資料做出分析，從而得出診斷、鑒別診斷和治療方案，并可以進(jìn)一步向其介紹學(xué)科新進(jìn)展和研究方向。對(duì)于實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)該掌握的知識(shí)，在理論課上已經(jīng)進(jìn)行了“灌輸”，而且我們還通過“題庫(kù)”引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行知識(shí)鞏固，如果在教學(xué)查房時(shí)還是重復(fù)強(qiáng)調(diào)講過的一些知識(shí)要點(diǎn)，容易引起學(xué)習(xí)疲勞，使其失去學(xué)習(xí)的興趣，達(dá)不到應(yīng)有的學(xué)習(xí)效果，所以這種灌輸式教育在教學(xué)查房中不再適用。教學(xué)查房時(shí)，我們要求學(xué)生自己講，把自己對(duì)知識(shí)的理解講出來，對(duì)的加以肯定，錯(cuò)的進(jìn)行糾正，這樣更能加深學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解和應(yīng)用。如果說前面提到的“題庫(kù)”是告訴實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)該掌握的知識(shí)點(diǎn)，那么教學(xué)查房考核的是實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解和應(yīng)用。而問題教學(xué)法(PBL，problem--based learning)可以充分發(fā)揮實(shí)習(xí)醫(yī)師學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性。問題教學(xué)法始于19世紀(jì)50年代美國(guó)的CaseWestern大學(xué)及60年代加拿大的McMaster大學(xué)，當(dāng)時(shí)主要應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育，后來逐漸推廣到其它國(guó)家、其它教學(xué)領(lǐng)域。所謂的問題教學(xué)法，即教材的知識(shí)點(diǎn)以問題的形式呈現(xiàn)在學(xué)生的面前，讓學(xué)生在尋求和探索解決問題的思維活動(dòng)中，掌握知識(shí)、發(fā)展智力、培養(yǎng)技能，進(jìn)而培養(yǎng)學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力。在教學(xué)查房前，筆者常精心準(zhǔn)備兩例新人院病例，可以是硬膜外血腫、硬膜下血腫或腦挫裂傷患者，一例需要手術(shù)治療，而另一例則留院觀察并對(duì)癥支持治療，然后留給實(shí)習(xí)醫(yī)師一個(gè)問題是“對(duì)這個(gè)病人，你覺得應(yīng)該怎樣治療，為什么?”這是一個(gè)開放性的問題，可以看出實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)理論知識(shí)的理解和實(shí)際應(yīng)用。通過這個(gè)問題，可以引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師自行采集病史、查體、收集輔助檢查的資料、查閱教科書及其它參考資料，然后對(duì)該患者的I臨床特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，并據(jù)此做出相應(yīng)的診斷。與其它類似疾病進(jìn)行鑒別診斷。再后才是治療原則，包括對(duì)手術(shù)指證的把握，如果暫時(shí)不做手術(shù)，應(yīng)該注意觀察哪些東西等等，如果情況許可還可以問一些治療的新進(jìn)展。在問題教學(xué)法中，對(duì)教師有意地創(chuàng)設(shè)的問題情境，有兩種解決方法?；蚴墙處熥约航鉀Q它們，并向?qū)W生說明在該情境下的思維邏輯(筆者對(duì)見習(xí)醫(yī)師常采用這種方法)；或組織學(xué)生進(jìn)行探索活動(dòng)，讓學(xué)生解決這些問題。筆者認(rèn)為，對(duì)于實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)該采用后者。

       在日常的醫(yī)療查房中，也可以應(yīng)用一些簡(jiǎn)易版的“問題教學(xué)法”。比如查到面癱的患者，可以提問“中樞性面癱和周圍性面癱如何鑒別，兩者分別常見于哪些疾病或情況”。查到腦積水的患者，可以請(qǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師講述“腦積水的臨床分類和腦脊液的循環(huán)通路”；查到偏癱的患者，可以考考實(shí)習(xí)醫(yī)師“什么是上單位癱和下單位癱，錐體柬是怎么走行的”；查到有腦室外引流的患者，可以請(qǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師講述“每日腦脊液的產(chǎn)生量，腦室外引流管的高度調(diào)節(jié)，什么情況下可以拔管”等問題。不能當(dāng)場(chǎng)回答問題的，可以讓他們回去查資料，第二天再回答。這樣，經(jīng)常性地讓實(shí)習(xí)醫(yī)師開動(dòng)腦筋，有利于督促實(shí)習(xí)醫(yī)師去理解和掌握基本理論知識(shí)，同時(shí)將理論知識(shí)應(yīng)用于臨床可以給實(shí)習(xí)醫(yī)師留下深刻印象，能使其更好地理解和掌握。

       在神經(jīng)外科飛速發(fā)展的今天，其在高等醫(yī)學(xué)教育構(gòu)架中并未得到應(yīng)有的重視和反映；盡管采用了各種方法來提升神經(jīng)外科的實(shí)習(xí)質(zhì)量，但在短短兩周時(shí)間內(nèi)能學(xué)到的東西還是十分有限的。我們期待著實(shí)習(xí)醫(yī)師能獲得更多的神經(jīng)外科的實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)，期待實(shí)習(xí)醫(yī)師能夠在有限的實(shí)習(xí)階段得到更大的提升。